I. Définition Maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie tuberculosis (Bacille de Koch .Elle est caractérisée par la dissémination des bacilles dans tout l'organisme et forme autour de chaque foyer bactérien des tubercules .C'est une maladie à déclaration obligatoire en France. II. Épidémiologie Fréquence des nouveaux cas par ans en France : 10 000 légère recrudescence due à l'arrivée du sida Fréquence de nouveaux cas dans le monde: 8 millions dont 58�n Asie, 15�n Afrique et 5�our les pays industrialisés Mortalité réduite : < 800 décès par an Risque de rechute : < 2 �D III. Facteurs de risques - Notion de transplantation (immigré d'Afrique, d'Asie...) - Logement peu salubre - Milieu socio-économique défavorisé - Domaine médical et paramédical (domaine très touché par les contaminations) - Milieu clos (ex : militaire) - État d'immuno-dépression - Les personnes âgées IV. Bactériologie La bactérie à rechercher est le bacille de Koch (BK) C'est une mycobactérie aérobie stricte: - mycobactérium tuberculosis hominis (99 �0D - mycobactérium tuberculosis bovis (1�0D Sa croissance est lente (toutes les 20 heures) Sa résistance est: - primaire : déjà dans la bactérie - secondaire : acquise dans le temps On peut le rechercher dans: - l'expectoration du matin au réveil - le liquide de tubage gastrique - le matériel d'aspiration bronchique - le liquide pleural ou céphalo-rachidien - le suc ganglionnaire des adénopathies - les urines V. La transmission Elle est inter humaine et aérienne parfois (digestive très rare) en effet le BK se trouve dans les gouttelettes de salive (de Pflüge) de la personne contaminée qui tousse et qui parle .Lors de ce premier contact le sujet développe alors une primo-infection qui entraînera dans les 10 ans une tuberculose maladie Il y a donc 2 stades avant la maladie en elle-même: - la primo-infection tuberculeuse - l'infestation: peut rester limiter au stade des chancres d'innoculation ou se disséminer lors d'une baisse de l'immunité VI. La primo-infection Ensemble de manifestations anatomiques, clinique, et biologique pressentie par un organisme après le premier contact infectant avec le BK Il existe deux types de primo-infections: - La primo-infection latente - La primo-infection patente 1. La primo-infection latente: C'est la forme la plus fréquente, c'est le virage tuberculinique (passage d'anergie à allergie en l'absence de vaccination) dû à la positivation d'une IDR chez un sujet non vacciné. Elle est asymptomatique, l'IDR est donc la seule façon de la diagnostiquer et de la soigner. 2. La primo-infection patente Elle apparaît quand les défenses immunitaires sont insuffisantes, cette évolution touche plus souvent les nourrissons, les personnes âgées et les personnes immuno-déprimées , un peu moins les enfants et adultes jeunes. Signes cliniques: Ils sont le plus souvent modérés et peu évocateurs: - altération de l'état général (asthénie , anorexie, amaigrissement...) - toux fébrile - pneumopathie traînante et ne cédant pas au traitement Signes radiologiques: - chancre seul opaque sur le parenchyme sain - adénopathie médiastinale isolée opaque , polylobée hilaire ou sous hilaire - un complexe ganglio-pulmonaire c'est l'association des deux signes ci- dessus , il est parfois de forte taille et est le signe évocateur de la primo-infection mais ne permet pas à lui seul de confirmer le diagnostic - un épanchement pleural - fistulisation ganglio-bronchique - atélectasie par compression médiastinale Signes biologiques: - IDR positive - Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS et de la CRP. - Recherche de BK négative 3. Les tests cutanés Il existe 3 tests tuberculiniques : - timbre tuberculinique : employé essentiellement chez le jeune enfant. - test par multipuncture (bague) - intra-dermo-réaction. (technique le plus utilisée à l'hôpital. Méthode la plus fiable pour vérifier l'état immunitaire d'un patient vis-à-vis du BK) Ces tests peuvent être faits par l'IDE s'ils sont prescrits. Matériel ~Bague : 1 bague tuberculinique 1 antiseptique (alcool, éther) 1 compresse. ~L' IDR : 1 ampoule de tuberculine purifiée lyophilisée, suivant PM (les solutions de tuberculine vont de 10 à 50 UI). 1 ampoule de solvant (1 ampoule = 1 ml). 1 aiguille à injection intradermique à biseau court. 1 seringue de 1 ml graduée en centièmes de ml. Éther ou alcool. 1 compresse (ou 2 ) Technique ~Bague : Antisepsie de la peau (face antérieure avant-bras, ou deltoïde). Ôter capuchon protecteur de la bague, en vérifiant que le produit est bien sur la pointe de cette bague, et pas dans le capuchon. Placer la bague sur le pouce, pointe dirigée vers la face palmaire. Saisir l'avant bras en poussant la peau. Appuyer fermement les pointes de la bague dans le point d'injection. Si ok : apparition d'empreintes recouvertes de tuberculine. Laisser sécher 3 à 4 minutes. Faire un repère au crayon indélébile. ~L' IDR : Préparer la solution de tuberculine avec le solvant suivant la PM (en général, 10 UI, soit 0,1 ml). Antisepsie face antéro externe de l'avant bras (éther ou autre). Tendre la peau horizontalement au niveau de l'avant bras. L'injection doit être superficielle et parallèle à la surface cutanée. Introduire l'aiguille « biseau vers le haut » (il doit être introduit en entier ; si l'injection est bien faite, on le voit en transparence). L'injection du produit crée une papule à couleur d'orange ( le patient ressent des picotements.) Repérer le site d'injection à l'aide d'un crayon indélébile. Transmission avec planification du jour de la lecture (idem pour la bague). Lecture La réaction à la tuberculine ne peut être évaluée qu'au bout de 72 heures. Elle se fait par effleurage de la pulpe du doigt. L'érythème ne doit pas être lu, car il ne signifie pas la positivité. L'IDE mesure les 2 diamètres (horizontal et vertical) de l'induration qui sont exprimés en mm, grâce à une réglette transparente et graduée. Réaction positive pour l'IDR = 6 mm de diamètre (7 à 8 mm chez le sujet non vacciné). Réaction positive pour la bague = 4 mm. La réaction érythémateuse ne donne aucune indication. Réaction négative : - lorsqu'il existe une simple rougeur sans infiltration. - lorsque l'induration est inférieure au minimum exigé. Une réaction positive signifie que le sujet a subi une vaccination ou qu'il a été en contact avec le BK Il y a infection si l'induration dépasse les 18 mm et/ou s'il y a phlycténulaire (micro-bulle), celle ci induit automatiquement la tuberculose maladie. L'IDE transmet les résultats au médecin et les note. Interprétation Faite uniquement par le médecin. Un I.D.R. peut être fait un mois plus tard pour obtenir un résultat plus précis. Si les résultats de la bague ne sont pas concluants, on fera un I.D.R. VII. La tuberculose maladie 1. Définition C'est la forme habituelle, typique, bactériologiquement active, avec atteinte ulcéro-caséeuse (le microbe fait des trous : des cavernes et du pus : Caséum) de progression habituelle apico-caudale (sommet postérieur des poumons), radiologiquement évolutive. - Réinfections endogène (le plus souvent) - Surinfection (rarement) - Faillite de mécanisme de défense cellulaire - Latence très variable - Traitement conventionnel. 2. découverte - Lors d'un examen radiologique systématique - Signes généraux : les 3 A (asthénie, anorexie, amaigrissement), sueurs nocturnes, fièvre. - Signes fonctionnels : toux persistante (sèche ou productive), expectorations, hémoptysie (10 �0D - Épisode pseudo- grippal laissant auquel subsiste une asthénie et un fébricule persistant. - Pneumopathie ne régressant pas ou peu malgré un traitement antibiotique banal. - Bronchites aigües à répétition à intervalle court 3. Clinique - Interrogatoire : circonstance de découverte, antécédent tuberculeux éventuel, vaccination du BCG, milieu socio-familial, les pathologies associées, contraception et la grossesse. - Signes physiques : Peut être totalement asymptomatique ou alors avoir un tableau de pneumopathie aigüe .Le déclenchement peut être très brutal: - Signes respiratoires: hémoptysie, toux avec expectoration - douleur thoracique avec pleurésie - signes généraux: asthénie , fièvre persistante et sueurs nocturnes - La radio de thorax Morphologie : nodule (confluence de nodule : infiltrat), cavernes. Image séquellaire montrant des fibroses pulmonaires Topographie : segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs et les segments apicaux des lobes inférieurs. 4. Biologie, bactériologie Syndrome inflammatoire biologique : augmentation de la VS et CPK, IDR nettement positif. Recherche de BK (sang et urine) Examen directe : au microscope, BAAR (bacille acido alcoolo résistant), s'il y a des germes, la maladie est contagieuse. Examen indirecte : culture en 4 à 12 semaines, peu contagieuse 5. Bilan pré-thérapeutique Hémogramme (baisse des leucocytes, légère anémie quelquefois), biologie des enzymes hépatiques et rénales. Bilan ophtalmologique, uricémie VIII. Tuberculose miliaire 1. Définition (après une première infection mal soignée) Forme due à la dissémination du BK aux 2 poumons plus une atteinte hématogène et hépatique associées. Diagnostic à la radio 2. Signes de découverte Signes généraux: - AEG - signes respiratoires (toux, dyspnée...) - signes méningés Signes cliniques: - Hépato-splénomégalie - signes de dissémination (péricardite, inflammation osseuse, péritonite, signes génitaux-urinaires) Signes radiologiques: image nodulaire au niveau thoracique Biologie: - NFS: hyperleucocytose - anémie inflammatoire (baisse des globules rouges) - augmentation de la vitesse de sédimentation Bactériologie - BK dans le tubage gastrique - ponction biopsique hépatique positive - biopsie transbronchique positive Bilan d'extension Localisation du BK dans: - fond d'oil - ponction lombaire - péricarde (écho cardiaque) - péritoine (écho abdo) - ECBU (signes urinaires) - Signes génitaux (écho pelvienne) 3. Évolution: Baisse des signes si bonne prise du traitement et si il a été débuté à temps Complication pour enfants, insuffisants respiratoires, les immuno-déprimés 4. Traitement - Trithérapie - O2 - Hydratation - Rénutrition Environ 1 an de traitement IX. Traitement 1) Règles générales - Association initiale de 2 à 4 produits (fonction de la forme à traiter) - Maintient ultérieur d'une antibiothérapie (adapter à l'antibiogramme) - Prise unique quotidienne - Prise à jeun au levé ou milieu de mâtiné (à une heure des repas pour une absorption digestive maximale) - Posologie adaptée aux fonctions rénales et hépatiques, et à l'âge - Surveillance régulière (clinique, radio, biologie et bactériologie) 2) Les médicaments Isoniazide (INH) : Rimifon® (Hépato-toxique) Þ antituberculeux spécifique Þ Posologie : 5 mg/kg/jour Rifampicine (RFP) : Rifadine® (inducteur enzymatique, il inactive les AC, contraception, corticoïde) Þ antituberculeux non spécifique Þ Posologie : 10mg/kg/jour Ethambutol (EMB) : Myambutol® (dangereux pour les yeux) Þ antituberculeux spécifique Þ Posologie : 10 mg/kg/jour Pyrazinamide (PZD) : Pirilène® (crise de goutte) Þ antituberculeux spécifique Þ Posologie : 30 mg/kg/jour X. Mesures complémentaires - Isolement respiratoire pendant 2 semaines Prescrit lors d'une suspicion de tuberculose, sur prescription médicale Dure le temps de la contagion Le matériel: Masque (orange) pour le patient et l'IDE : pour le personnel, 1 masque par entrée dans la chambre. Pour le patient, changement du masque toutes les 3 heures. 1 crachoir équipé d'un couvercle qu'on change. 1 poubelle fermée (sac plastique à déchets contaminés, orange ou jaune) - Alimentation hyper-calorique - Repos et arrêt de travail variable(de 1 à 2 mois) - Déclaration obligatoire à la DDASS - Enquête et dépistage des sujets contacts XI. Indications thérapeutiques 1) Primo-infection Chimioprophylaxie Þ asymptomatique INH RFP : 3 à 6 mois Forme symptomatique : même traitement que pour la tuberculose maladie 2) Tuberculose maladie Quadrithérapie environs 6mois de traitement 4 produits pendant 2 mois puis INH RFP pendant 4 mois Trithérapie environs 9 mois de traitement 3 produits pendant 3 mois puis INH RFP pendant 6 mois XII. Traitement préventif - BCG : Bacille de Calmette et Guérin Vaccin systématique au cour de la première année de vie, après un contrôle de l'inertie tuberculinique (contrôle si la tuberculose n'est pas présente dés la naissance) Voie intradermique chez l'enfant et l'adulte, pour le nourrisson c'est une bague multi-poncture La revaccination est possible si le contrôle est négatif La protection est non absolue Très bonne tolérance locale (1�'adénite, exceptionnellement BCGite = mortelle) Contre indiqué chez les immunodéprimés